1. Czynnik jajowodowy
Ocenia się, że czynnik jajowodowy jest w około 14% przyczyną zmniejszenia płodności u kobiet, z czego niedrożność bliższego odcinka jajowodu stwierdza się w 10–25%. Termin „czynnik jajowodowy” obejmuje zarówno niedrożność jajowodów jak i zrosty miednicy mniejszej spowodowane przebytymi infekcjami, endometriozą lub powstałymi po poprzednich operacjach. Podstawowymi metodami oceny stanu jajowodów jest histerosalpingografia i laparoskopia. Niemniej jednak, porównanie HSG i laparoskopii w ocenie stanu jajowodów, wykazało zarówno większą czułość jak i specyficzność metody endoskopowej oraz jej korzystniejszy wpływ na uzyskiwane wyniki leczenia niepłodności. Niewątpliwą zaletą postępowania operacyjnego w wybranej, niewielkiej grupie pacjentek jest możliwość jednoczesnej korekty istniejącej patologii jajowodów. Stopień uszkodzenia jajowodów w znacznym stopniu wpływa na wyniki leczenia. Akceptowalne rezultaty można uzyskać u młodych pacjentek z błoniastymi zrostami lub niewielkimi zmianami morfologii jajowodów (po wykluczeniu czynnika męskiego). Nadmienić jednak należy o zwiększonym ryzyku ciąży pozamacicznej po leczeniu operacyjnym zmienionych chorobowo jajowodów. Wybór odpowiedniej terapii powinien być więc dokonany po indywidualnej ocenie wszystkich czynników, oraz angażować leczoną parę w proces decyzyjny. Rozsądne jest rozważenie zakwalifikowania pary do programu zapłodnienia pozaustrojowego w przypadku braku ciąży w ciągu 12 do 18 miesięcy od przeprowadzonej plastyki jajowodów.
W odniesieniu do późniejszej płodności, kontrowersje budzi wybór metody leczenia ciąży pozamacicznej. Pacjentki z nagłym krwawieniem do jamy brzusznej często wymagają usunięcia jajowodu (rzadziej salpingotomii) na drodze laparotomii. Natomiast u hemodynamicznie stabilnych chorych, z nie pękniętą ciążą pozamaciczną, można rozważyć laparoskopową salpingotomię. Wycięcie jajowodu z jajem płodowym skutecznie leczy ciążę ekotopową, lecz całkowicie eliminuje możliwość uzyskania ciąży po stronie tego jajowodu. Oszczędzające techniki endoskopowe wiążą się z późniejszą drożnością leczonego jajowodu w 85% przypadków oraz 70 – procentowym odsetkiem uzyskiwanych ciąż. W 80% były to ciąże wewnątrzmaciczne, a w 20% ponownie ektopowe .
Rekomendacje:
* U pacjentek niepłodnych w starszym wieku z patologią proksymalnego i/lub dystalnego odcinka jajowodów program zapłodnienia pozaustrojowego jest postępowaniem z wyboru.
* Wraz z rozwojem programów IVF leczenie rekonstrukcyjne jajowodów w znacznym stopniu traci na znaczeniu, szczególnie u kobiet ze złymi czynnikami rokowniczymi. Decyzja o leczeniu rekonstrukcyjnym jajowodów powinna być uzależniona od stopienia zniszczenia jajowodów jak i masywności zrostów w miednicy. Jednakże ryzyko ciąży ektopowej po operacji rekonstrukcyjnej jest znaczne i wynosi 8% – 23%.
* Wyniki badań randomizowanych wykazują, że stosowanie hydrotubacji po leczeniu rekonstrukcyjnym jajowodów nie poprawia szans na uzyskanie ciąż u tych pacjentek i z tego względu nie jest rekomendowane.
* Obecność wodniaka jajowodu w znaczny sposób zmniejsza szanse na uzyskanie ciąży nawet jeżeli zmiana występuje jednostronnie. W takim przypadku postępowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne. Salpingoneostomia jest jedną z możliwych technik postępowania operacyjnego jednakże obecność takich cech klinicznych jak wielkość wodniaka powyżej 30 mm, pogubienie ściany jajowodu, brak widocznych strzępek lub lite zrosty okołoprzydatkowe jest złym prognostykiem na szanse uzyskania ciąży po salpingoneostomii
* Usunięcie wodniaka/wodniaków jajowodu uznawane jest obecnie za postępowanie z wyboru ponieważ zwiększa ono dwukrotnie szanse na uzyskanie ciąży zarówno bez IVF (przy zmianie jednostronnej) jak i po zastosowaniu programu zapłodnienia pozaustrojowego.
* W przypadku trudnych warunków anatomicznych w miednicy mniejszej, uniemożliwiających usunięcie zmienionego w wodniak jajowodu, zamknięcie jego ujścia bliższego jest równie efektywne w poprawie wyników IVF jak salpingektomia
* Laparoskopowa salpingotomia jest wskazana u pacjentek z nie pękniętą ciążą pozamaciczną, nie większą niż 5 cm średnicy. Całkowite usunięcie jajowodu może być konieczne w przypadku występowania wcześniejszej patologii jajowodów oraz znanych czynników ryzyka predysponujących do ciąży ekotopowej.
2. Czynnik maciczny
A. Mięśniaki macicy
Mięśniaki macicy występują u 20% – 50% kobiet w wieku reprodukcyjnym. Do niedawna uważało się, że tylko mięśniaki podśluzówkowe mogą mieć znaczenie w procesie rozrodczym i zalecano się ich usuwanie. Powinno zaś unikać się rutynowego usuwania mięśniaków podsurowicówkowych jak i śródściennych..Współistnienie innych przyczyn niepłodności i czas jej trwania są czynnikami źle prognozującymi, podczas gdy wielkość, ilość i miejsce usytuowania mięśniaków nie wpłynęła znacząco na ilość uzyskiwanych ciąż po myomektomii.Wpływ mięśniaków, które nie deformują jamy macicy na płodność nie jest jednoznacznie określony. Powszechnie uważa się jednak, że mięśniaki śródścienne przekraczające 4 cm mają negatywny wpływ na płodność. Ze względu na opisywane przypadki pęknięcia ciężarnej macicy po laparoskopowej myomektomii należy w celu utrzymania hemostazy stosować szwy zamiast elektrokoagulacji. Brakuje natomiast zaleceń co do czasu jaki powinien upłynąć od usunięcia mięśniaka do planowanej koncepcji. Nie oceniano również wystarczająco starannie wpływu myomektomii na ryzyko poronienia.
Rekomendacje:
* Myomektomia uznawana jest za procedurę względnie bezpieczną, jednakże odsetek zrostów pooperacyjnych jest znaczny. Z tego względu w celu zachowania płodności zaleca się staranną technikę operacyjną oraz stosowanie czynników przeciwzrostowych.
* Nie wykazano także różnic w zakresie odsetka uzyskiwanych ciąż pomiędzy myomektomia brzuszną i laparoskopową aczkolwiek po laparotomiach obserwowano zwiększoną częstość spadku hemoglobiny oraz gorączki w przebiegu pooperacyjnym jak również dłuższy okres hospitalizacji.
* Mięśniaki podśluzówkowe zniekształcające i wpuklające się do jamy macicy przynajmniej w 50% ich objętości, powinny być usuwane na drodze histeroskopii.
* W celu zapobiegania wtórnym zrostom zaleca się podawanie estrogenów przez okres co najmniej 4 tygodni z rozważeniem wtórnej histeroskopii diagnostycznej
* Myomektomia z następową stymulacją jajeczkowania połączoną z IUI są rekomendowanymi opcjami terapeutycznymi dla kobiet z mięśniakami macicy i nieznanej innej przyczynie niepłodności, zwłaszcza w przypadku gdy mięśniaki są duże, podśluzówkowe, oraz zniekształcające jamę macicy, natomiast w uzasadnionych przypadkach zalecane jest również usuwanie mięśniaków śródściennych.
* Wyniki IVF/ICSI u pacjentek z mięśniakami śródściennymi i podsurowicówkowymi< 4cm nie deformującymi są porównywalne ze zdrową grupą kontrolną w związku z tym nie należy rutynowo operować takich mięśniaków .
B. Przegrody macicy
Przegroda macicy jest wrodzoną anomalią żeńskich narządów rodnych. Częstość jej występowania u niepłodnych kobiet (2% – 3%) nie różni się w porównaniu do reszty populacji. Natomiast jest częściej stwierdzana u pacjentek z nawracającymi poronieniami oraz z przebytymi porodami przedwczesnymi.
Rekomendacje:
* Histeroskopowe usunięcie przegrody zaleca się jeżeli wcięcie w dnie przekracza 10mm.
* Po zastosowanym leczeniu chirurgicznym, jako profilaktyka przeciwzrostowa, wskazana jest estrogenizacja pacjentki przez okres 4 – 6 tygodni z ewentualna wtórną kontrolą histeroskopową. Jedyną metodą rekomendowaną do usunięcia przegrody jest metoda endoskopowa. Wykonanie histeroskopowej resekcji przegrody macicy jest bezwzględnie zalecane u kobiet z nawracającymi poronieniami.
C. Zrosty wewnątrzmaciczne
Zrosty wewnątrzmaciczne występują rzadko i są zazwyczaj wynikiem przebytych łyżeczkowań macicy lub operacji. Płaszczyznowe zrosty ograniczające powierzchnię jamy macicy są zazwyczaj zawiązane z rzadkimi miesiączkami lub wtórnym ich brakiem natomiast zrosty błoniaste nie dają żadnych objawów klinicznych. Wykazano, że histeroskopowe usunięcie zrostów przywróciło prawidłowy cykl miesiączkowania u 81% niepłodnych kobiet, 63% zaszło w ciążę a 37% urodziło żywe dzieci.
Rekomendacje:
* Zaleca się, aby kobietom ze zrostami wewnątrzmacicznymi oraz zaburzeniami miesiączkowania zaproponować histeroskopowe usunięcie zrostów ponieważ postepowanie takie poprawia szanse na uzyskanie ciąży oraz urodzenie dziecka. Po usunięciu masywnych zrostów wewnątrzmacicznych rekomendowane jest włączenie profilaktycznego postępowania przeciwzrostowego.
Endometrioza
A. Endometrioza otrzewnowa
Brak dowodów, że leczenie farmakologiczne endometriozy poprawia płodność. Liczne randomizowane badania wykazały, że zastosowanie gestagenów, danazolu lub analogów GnRH jest nieefektywne w leczeniu niepłodności skojarzonej z endometriozą I i II stopnia. Metaanaliza przeprowadzona dla potrzeb Cochrane Database porównująca skuteczność leczenia hormonalnego endometriozy w stopniu I/II w aspekcie poprawienia płodności w stosunku do placebo lub postawy wyczekującej ostatecznie nie wykazała różnic w szansie na uzyskanie ciąży pomiędzy grupami. Ponadto powszechnie używane leki hamujące czynność jajników wywołują wiele działań ubocznych jak zwiększenie masy ciała, uderzenia gorąca czy spadek gęstości kości. Badania randomizowane jak i metaanaliza (Cochrane Review) wykazały, że w I/II stopniu endometriozy laparoskopowe usunięcie ognisk endometriozy oraz ewentualnych zrostów w niewielkim, ale istotnym statystycznie zakresie poprawia płodność, zwiększając odsetek ciąż oraz żywych urodzeń. Jak wynika z analizy, na każde 12 pacjentek, u których wykona się tego typu operację, uzyska się jedną dodatkową ciążę, w porównaniu do grupy, w której nie zastosuje się żadnego leczenia. Wykazano również, że zastosowana metoda ablacji czy resekcji nie ma wpływu na uzyskiwane wyniki leczenia. Korzyści leczenia operacyjnego powinny być jednak zrównoważone przez ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym jak i powikłaniami pooperacyjnymi w tym powstaniem zrostów wewnątrzotrzewnowych. W przypadku zaawansowanej endometriozy (III i IV stopnia) zmienione warunki anatomiczne, rozległe zrosty, unieruchomione, zniszczone, niedrożne jajowody stanowią oczywistą przyczynę obniżenia płodności na drodze zaburzenia uwalniania komórki jajowej, jej wychwytu przez strzępki jajowodu i transportu. Wyniki badań sugerują, że u kobiet z III/IV stopniem endometriozy i brakiem innych znanych przyczyn niepłodności wskazane jest zastosowanie leczenia operacyjnego które ma zdecydowanie korzystny efekt w zakresie poprawy płodności.. Porównując efekty terapeutyczne w zakresie uzyskiwanych ciąż u kobiet z endometriozą III/IV stopnia wykazano, że wyłączne postępowanie operacyjne jest mniej korzystne niż IVF (odsetek ciąż 24% w ciągu 9 miesięcy wobec 70% po dwóch cyklach IVF. Przy wyborze postępowania terapeutycznego u kobiet z endometriozą należy wziąć pod uwagę wiele czynników takich jak: wiek pacjentki, czas trwania niepłodności, zaawansowanie endometriozy, obecność dolegliwości bólowych. Podczas laparoskopii zaleca się dokładne usunięcie wszystkich widocznych ognisk endometriozy.
Rekomendacje:
* Hormonalna supresja funkcji jajników jako jedyna forma leczenia nie poprawia płodności i w przypadku endometriozy I/II stopnia nie jest zalecana.
* Pacjentki z niepłodnością i współistniejącą endometriozą I/II stopnia powinny być poddane laparoskopowemu leczeniu operacyjnemu polegającemu na elektro- lub laseroablacji czy też wycięciu ognisk endometriozy oraz uwolnieniu zrostów, ponieważ takie postępowanie zwiększa szanse na uzyskanie ciąży.
* U młodszych pacjentek z I/II stopniem endometriozy i współistniejącą niepłodnością rekomendowanym postępowaniem po laparoskopii jest stymulacja jajeczkowania i inseminacje domaciczne, natomiast u kobiet po 35 roku życia zalecana jest indukcja owulacji połączona z inseminacjami domacicznymi lub program IVF-ET
* U kobiet z III/IV stopniem endometriozy w większości przypadków wskazane jest leczenie operacyjne polegające na usunięciu widocznych ognisk endometriozy oraz przywróceniu prawidłowych warunków anatomicznych. Pacjentki ze znacznie zaawansowaną endometriozą, które nie zaszły w ciążę po operacji oraz pacjentki po 35 roku życia powinny być leczone z zastosowaniem programu zapłodnienia pozaustrojowego.
* Nie ma uzasadnienia powtórne operowanie pacjentki przed planowanym programem zapłodnienia pozaustrojowego
* Skuteczność pooperacyjnego leczenia farmakologicznego z zastosowaniem danazolu, gestagenów i analogów GnRH nie została udowodniona i nie jest zalecana, ze względu na opóźnienie wdrożenia innych metod leczenia niepłodności oraz utratę czasu reprodukcyjnego.
B. Torbiele endometrialne
Torbiele endometrialne jajników stanowią jedna z form endometriozy i w zależności od wielkości mogą mieć wpływ na efekty leczenia niepłodności. Wykazano, że u kobiet poddawanych programom IVF, obecność torbieli endometrialnych (o średnicy powyżej 3-4 cm) w jajnikach związana była z koniecznością zastosowania wyższych dawek gonadotropin i mniejszą liczbą uzyskiwanych oocytów. Udowodniono, że laparoskopowe usunięcie torbieli endometrialnej jajnika o średnicy większej niż 3-4 cm w sposób znaczący (67% do 24%) poprawia odsetek uzyskiwanych ciąż w porównaniu do fenestracji i następowej koagulacji torebki. Ponadto korzystnie zmienia warunki do wykonania punkcji pęcherzyków oraz poprawia odpowiedź na stymulację. Warunkiem skuteczności leczenia jest doszczętne zniszczenie torebki torbieli ponieważ wykazano, że laparoskopowe usunięcie ściany zmiany daje pięciokrotnie większą szansę na zajście w ciążę. Nie należy jednak zapominać o potencjalnym ryzyku uszkodzenia gonady podczas wykonywania tego typu operacji.
Rekomendacje:
* Usuwanie małych torbieli endometrialnych (< 3 cm) przed planowanym IVF nie poprawia wyników leczenia i z tego względu nie jest zalecane.
* Kobiety z torbielami endometrialnymi jajników (o średnicy > niż 3-4 cm) powinny być poddane laparoskopowemu ich usunięciu ponieważ postepowanie takie zwiększa szanse na uzyskanie ciąży samoistnej i po IUI jak również poprawia wyniki IVF.
Zespól policystycznych jajników (PCOS)
Operacyjne leczenie pacjentek z opornym na stymulację cytrynianem klomifenu PCOS, polegające na elektrokauteryzacji, laserowym drillingu lub częściowej klinowej resekcji jajników, skutecznie wywołuje jajeczkowanie, przez co zmniejsza ryzyko ciąży wielopłodowej, obniża oporność na standardowe leki do stymulacji jajeczkowania oraz poprawia odpowiedź na kontrolowaną stymulację jajników (COH) przed IVF.
Przegląd kontrolowanych badań randomizowanych nie wykazał znaczących różnic pomiędzy laparoskopową elektrokauteryzacją a stymulacją gonadotropinami w odsetku uzyskiwanych ciąż jak i odsetku poronień u opornych na klomifen pacjentek z PCOS. Ponadto odsetek ciąż wielopłodowych był znacząco niższy u kobiet, które zaszły w ciążę po kauteryzacji jajników. W dostępnych badaniach nie wykazano przewagi laparoskopowego leczenia zespołu policystycznych jajników nad postępowaniem farmakologicznym u kobiet ze znaczną otyłością (BMI >35), znacznym hiperandrogenizmem i długim czasem trwania niepłodności (> 3 lat). Ponadto stwierdzono, że u chorych z insulinoopornością leczenie operacyjne w porównaniu do terapii metforminą jest mniej skuteczne w zakresie odsetka uzyskanych ciąż ( 13,4% wobec 18,6%) i żywo urodzonych płodów (64,5% wobec 82,1%)..
Wśród opisanych technik laparoskopowego leczenia PCOS nie wykazano przewagi jednej z nich nad innymi. W retrospektywnej pracy stwierdzono, że trzy nakłucia na jajnik są wystarczające w celu uzyskania efektu terapeutycznego. Rozsądne jednak wydaje się ostrożny dobór wskazań do leczenia operacyjnego i oszczędzające postępowanie z jajnikami ze względu na potwierdzone ryzyko powstawania zrostów pooperacyjnych, jak również przedwczesnego wygaśnięcia czynności jajników (POF) związanych z działaniem operacyjnym na jajnikach.
Rekomendacje:
* Laparoskopowe leczenie zespołu policystycznych jajników (PCOS) powinno być stosowane u kobiet, które nie odpowiadają na stymulację jajeczkowa klomifenem