Całkowity brak plemników w nasieniu, określany jako azoospermia, pozwala stwierdzić, że badany mężczyzna jest niepłodny. Diagnoza powinna być potwierdzona dwukrotnym badaniem nasienia po odwirowaniu. Częstość występowania azoospermii oceniana jest na 5 – 9 % wśród par u których niepłodność jest spowodowana czynnikiem męskim. Brak plemników w ejakulacie może być spowodowany:
- niedrożnością dróg wyprowadzających plemniki (azoospermia obstrukcyjna – ang. Obstructive Azoospermia – OA)
- zaburzeniami w produkcji plemników (azoospermia nieobstrukcyjna – ang. Non Obstructive Azoospermia – NOA).
Przeprowadzony wywiad oraz badanie kliniczne często sugerują rodzaj azoospermii.
Azoospermia obstrukcyjna (OA)
Badanie andrologiczne:
- oba jądra o prawidłowej wielkości,
- zmieniona konsystencja często powiększonego najądrza,
- niekiedy udaje się stwierdzić również brak nasieniowodów,
- ejakulat ma zazwyczaj małą objętość (poniżej 1,5 mililitra),
Wyniki badań biochemicznych:
- pH płynu nasiennego jest kwaśne
- stężenie fruktozy i karnityny w płynie nasiennym obniżone lub bliskie zeru (badania nie są obowiązkowe).
Oznacznia hormonalne:
- stężenie FSH w surowicy krwi u mężczyzn z OA najczęściej jest prawidłowe
i koreluje z obecnością prawidłowej spermatogenezy.
Azoospermia nieobstrukcyjna (NOA)
Badanie andrologiczne
- brak objawów obstrukcji w badaniu palpacyjnym i/lub ultrasonograficznym (najądrza i nasieniowody prawidłowe),
- jądra prawidłowej wielkości lub pomniejszone.
Badania biochemiczne płynu nasiennego wykazują:
- prawidłowe pH,
- prawidłowe stężenie fruktozy i karnityny (badania nie są obowiązkowe).
Oznaczenia hormonalne:
- stężenie FSH w surowicy krwi może być podwyższone lub prawidłowe,
- stężenie testosteronu może być niższe od prawidłowego u pacjentów ze znaczną hipoplazją jąder
*Najlepszym czynnikiem prognostycznym dla obecności plemników w jądrach lub
w najądrzach jest stężenie FSH w surowicy.
U pacjentów z FSH > 15 mIU/ml szansa na obecność plemników w pobranym materiale wynosi < 20%.
U pacjentów z FSH > 25 mIU/ml szansa na obecność plemników jest bliska zeru. Dodatkowym czynnikiem prognostycznym jest objętość jąder która wykazuje ujemną korelację ze stężeniem FSH w surowicy. Inne czynniki prognostyczne takie jak: stężenie inhibiny B, hormonu antymullerowskiego (AMH), ocena unaczynienia tkanki jądra za pomocą kolorowego Dopplera, ocena mutacji w AZF nie mają
w obecnej chwili na tyle znaczącej przewagi nad pomiarem stężenia FSH, aby wprowadzić je do codziennej praktyki.
Sposoby uzyskania plemników z jąder
Pobranie plemników z jąder drogą chirurgiczną (TESE) może być zastąpione uzyskiwaniem plemników drogą przezskórnej punkcji igłowej (PESA). Według danych z bazy Cochrane żadna z metod pobierania plemników od mężczyzn z azoospermią nie jest skuteczniejsza od innych.
Metody alternatywne dla zastosowania plemników pobranych z jąder
Chirurgiczne usunięcie objawowych żylaków powrózka nasiennego, które towarzyszą azoospermii może przynieść poprawę w szczególnych przypadkach. Mikroiniekcja przy użyciu spermatyd odnalezionych w ejakulacie lub w tkance pobranej z jądra są metodami kontrowersyjnymi i nie powinny być obecnie stosowane w codziennej praktyce.
Biopsja jąder / najądrzy nie powinna być wykonywana gdy:
- Są obecne pojedyncze plemniki w ejakulacie
Nawet pojedyńcze plemniki w ejakulacie dają szansę na uzyskanie ciąży metodą ICSI bez pobierania plemników z jąder lub z najądrzy. Zabieg biopsji jest niepotrzebnym ryzykiem dla pacjenta. - Postawiono diagnozę hypogonadyzmu hypogonadotropowego
Mężczyźni z rozpoznanym hypogonadyzmem hypogonandotropowym powinni być zakwalifikowani do leczenia preparatami FSH i LH co w większości przypadków inicjuje prawidłową spermatogenezę lub daje szansę na wykorzystanie do rozrodu wspomaganego plemników z ejakulatu - Występuje ejakulacja wsteczna
W przypadku nieskutecznego leczenia farmakologicznego do rozrodu wspomaganego powinny być zastosowane plemniki pobrane z moczu - Nie ma możliwości zamrożenia pobranych plemników
Pobrany materiał powinien być oceniony i zamrożony celem wykorzystania do ICSI. Zabieg „diagnostyczny” bez możliwości mrożenia plemników niepotrzebnie naraża mężczyznę na ryzyko kolejnego zabiegu tuż przed ICSI.
Podsumowanie
Postępowaniem z wyboru u większości pacjentów z azospermią jest metoda mikroniekcji plemników pobranych z jąder lub z najądrzy.
Przed zabiegiem pobrania plemników z jąder/najądrzy istotne jest określenie szansy na obecność plemników w pobranym materiale. Stężenie FSH w surowicy krwi oraz objętość jąder mają najwyższą wartość predykcyjną. Pomimo pozytywnych czynników predykcyjnych zabieg ten może zakończyć się wynikiem negatywnym (brak plemników). W związku z tym standardem postępowania jest mrożenie plemników pozyskanych podczas biopsji diagnostycznej w celu ich późniejszego zastosowania do metody pozaustrojowego zapłodnienia z mikroiniekcją plemnika do komórki jajowej (IVF-ICSI).
Mikroiniekcja przy zastosowaniu plemników pobranych z jąder jest zabiegiem dającym szansę na ciążę. Przed przystąpieniem do zabiegu konieczne jest wykonanie badań genetycznych (kariotyp, mutacje CFTR) Analiza AZF# powinna być zaproponowana jako diagnostyka dodatkowa.
W przypadku braku plemników w jądrach lub najądrzach niepłodne pary powinny mieć przedstawioną propozycję inseminacji nasieniem dawcy.
