Stymulacja jajników podczas leczenia metodą pozaustrojowego zapłodnienia jest postępowaniem z wyboru. Zapewnia to optymalną szansę na ciążę. Pozaustrojowe zapłodnienie w tzw. cyklu naturalnym (poza rzadkimi sytuacjami u pacjentek ze złą odpowiedzią na stymulacje) nie powinno być proponowane ze względu na niską szansę powodzenia
Typy protokołów stymulacyjnych
W stymulacji mnogiego jajeczkowania stosowane są następujące protokoły stymulacyjne:
1. Protokoły z agonistami GnRH
* Protokół krótki
* Protokół długi
2. Protokoły z antagonistami GnRH
Nie ma obecnie jednoznacznych danych potwierdzających wyższą skuteczność jednego typu protokołu stymulacyjnego u wszystkich kobiet kwalifikowanych do leczenia metodą pozaustrojowego zapłodnienia. Wybór protokołu stymulacyjnego jest sprawą indywidualną. Przed podjęciem tej decyzji powinny być wzięte pod uwagę następujące czynniki:
1. Wiek pacjentki
2. Rezerwa jajnikowa
3. Świadomości pacjentki o korzyściach i wadach proponowanego protokołu
4. Przewidywaną szansę na ciążę
5. Doświadczenie lekarza prowadzącego
6. Chęć i możliwość współpracy pacjentki
7. Ewentualne wyniki poprzednich stymulacji
8. Czynniki ekonomiczne
Ogólne zasady podczas wyboru protokołu stymulacyjnego i monitorowania leczenia:
1. Kobiety z grupy o dobrym rokowaniu na zajście w ciążę mogą mieć większą szansę
na sukces po zastosowania protokołu długiego z agonistą GnRH. Potencjalne korzyści i wady tego sposobu stymulacji muszą być omówione z parą kwalifikowaną do leczenia.
2. Kobiety o gorszym rokowaniu na zajście w ciążę u których:
* Jest mała rezerwa jajnikowa, i maleje reaktywność jajnika na gonadotropiny (kobiety powyżej 37 roku życia, palące)
* uzyskuje się mniej prawidłowych komórek jajowych, niższe odsetki zapłodnień oraz mało lub wcale zarodków o prawidłowym potencjale rozwojowym i prawidłowymkariotypie.
U tych kobiet nie poleca się protokółu powodującego nadmierne zablokowanie osi podwzgórze – przysadka – jajnik ponieważ dawki gonadotropin niezbędne do wystymulowania pęcherzyków mogą być dużo większe od przeciętnych. W tej grupie lepszych wyników leczenia można oczekiwać. po zastosowaniu protokółu krótkiego z agonistami GnRH lub protokołu z antagonistami GnRH). Korzyści może przynieść w tej grupie zastosowanie preparatów gonadotropin z aktywnościa LH
3. Dawka początkowa gonadotropin może być ustalona na podstawie następujących kryteriów:
* Pacjentki niepalące, w wieku 30-35 lat, o prawidłowej masie ciała, z wartościami FSH poniżej 10 mIU/mL z prawidłową liczbą pęcherzyków antralnych (5-10 w jajniku),- zalecana dawka 150IU gonadotropin dziennie.
* Pacjentki niepalące w wieku poniżej 30 lat, BMI poniżej 19, powyżej
10 pęcherzyków antralnych w jajniku mogą mieć zmniejszoną początkową dawkę gonadotropin o 20 – 50%
* Kobiety starsze, z nadwagą, palące papierosy lub z mniejszą od przeciętnej liczbą pęcherzyków antralnych mogą mieć zwiększoną wyjściową dawkę gonadotropin o 50%.
* Dawka gonadotropin może być modyfikowana po 6-7 dniach stymulacji
4. U pacjentek z endometriozą można rozważyć wcześniejsze (3 miesięczne) zablokowanie czynności osi podwzgórze-przysadka jajnik agonistą GnRH w tzw.protokóle ultradługim a następnie podjąć stymulację gonadotropinami. Spowodowany w ten sposób stan hipoestrogenizmu może prowadzić do częściowej regresji ognisk endometriozy a przez to przyczynić się do zwiększenia skuteczności leczenia. Ta opcja stymulacji jajników powinna być szczegółowo przedyskutowana z parą a decyzja powinna być podjęta indywidualnie ze względu na ryzyko niewystarczającej odpowiedzi jajników na stymulację oraz możliwość zwiększenia kosztów stymulacji. W niektórych szczegółowych analizach nie wykazano wyższej skuteczności tego sposobu postępowania.
5. Monitorowanie stymulacji jajników powinno polegać na:
* Jest mała rezerwa jajnikowa, i maleje reaktywność jajnika na gonadotropiny (kobiety powyżej 37 roku życia, palące)
* uzyskuje się mniej prawidłowych komórek jajowych, niższe odsetki zapłodnień oraz mało lub wcale zarodków o prawidłowym potencjale rozwojowym i prawidłowymkariotypie.
6. Zakończenie stymulacji.
Po stwierdzeniu pęcherzyków o wymiarach przekraczających 17 mm i odpowiedniego do liczby pęcherzyków stężenia estradiolu w surowicy (200 – 300 pg/ml w przeliczeniu na każdy pęcherzyk dominujący) należy podać hCG w celu naśladowania piku owulacyjnego.Alternatywnie w cyklach z antagonistą pik owulacyjny może być wywołany z pomocą i agonisty GnRH w dawce 0,1 mg
7. Ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu hiperstymulacyjnego (OHSS) gdy stężenie estradiolu przekracza 3000 pg/ml i w jajniku są bardzo liczne pęcherzyki zaleca się przedstawienie parze metod zmniejszających ryzyko wystąpienia OHSS.
8. Metody te mogą polegać na:
* odczekaniu bez podawania gonadotropin do czasu obniżenia stężenia estradiolu
* podanie po punkcji antagonistów receptora D2
* odstąpieniu od przeniesienia zarodków do macicy, zamrożeniem blastocyst
* zakończeniu cyklu bez podawania hCG
Leki stosowane w protokołach stymulacyjnych
W stymulacji stosowane są następujące leki:
1. Analogi gonadoliberyny (GnRH)
* Preparaty krótko działające (najczęściej 1 – dniowe)
* Preparaty długo działające (najczęściej miesięczne)
2. Antagoniści gonadoliberyny
* Preparaty jednodniowe
* Preparaty działające 4 dni
3. Leki stymulujące wzrost pęcherzyków w jajnikach (Gonadotropiny)
a) uzyskane metodą rekombinacji genetycznej
- preparaty rFSH,
- preparaty rLH
- preparaty mieszane rFSH i rLH
b) Gonadotropiny otrzymywane z moczu kobiet po menopauzie
- FSH
- mieszane preparaty FSH i o aktywności LH
4. Leki wywołujące „farmakologiczny pik LH”
* uzyskane metodą rekombinacji genetycznej (rhCG)
* uzyskane z moczu kobiet ciężarnych (hCG)
* analogi GnRH w cyklach z antagonistami
Podczas stymulacji powinny być zastosowane leki zgodne z wybranym protokołem stymulacyjnym i doświadczeniem lekarza prowadzącego leczenie. Nie wykazano jednoznacznej przewagi konkretnego preparatu gonadotropin nad innymi we wszystkich protokołach stymulacyjnych W związku z tym podczas wyboru preparatu należy mieć również na uwadze indywidualną sytuację kliniczną, wygodę stosowania i koszty leczenia.